转发市府办印发关于进一步完善居民住院

基本医疗保险制度办法的通知

 

各镇人民政府、街道办事处，区直局以上单位：

现将《印发关于进一步完善居民住院基本医疗保险制度办法的通知》（佛府办〔2011〕87号，以下简称《办法》）转发给你们，并结合我区实际，提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、正在本区参加城镇职工基本医疗保险且连续参保满1年及以上的外来务工人员（含港、澳、台），或者父母一方为本区户籍并参加本市基本医疗保险的人员，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加居民住院基本医疗保险。

二、我区居民住院基本医疗保险筹资标准按区财政负担30%、镇（街道）财政负担30%的比例进行补助，个人按40%的比例进行缴纳。

三、《办法》中规定的“经核定的农村五保户、城镇‘三无’（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人）人员、城乡低保户和享受国家抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、‘五老’人员、参战涉核退役人员、丧失劳动能力的重度残疾人等特殊群体人员”，其参加居民住院基本医疗保险的费用，由区、镇（街道）两级财政各按筹资标准50%的比例承担。

四、我区居民住院基本医疗保险市内定点医院按照“总量控制，定额管理，月度结算，年终清算”的办法进行结算管理，统一实行按医院等级确定结算定额标准，统一实行参保人现场结算。具体结算办法由区人力资源和社会保障局与区社会保险基金管理局共同制定。

五、执行过程中遇到的问题，请迳向区人力资源和社会保障局反映。

 

附件：印发关于进一步完善居民住院基本医疗保险制度办法的通知（佛府办〔2011〕87号）

 

 

 

二○一一年六月二十四日

 

 

 

 

印发关于进一步完善居民住院基本

医疗保险制度办法的通知

 

各区人民政府，市政府各部门、各直属机构:

《关于进一步完善居民住院基本医疗保险制度的办法》业经市政府同意，现印发给你们，请依照执行。

 

 

 

 

二○一一年六月十日

 

 

关于进一步完善居民住院基本

医疗保险制度的办法

 

根据《印发医药卫生体制五项重点改革2011年度安排》（国办发〔2011〕8号）、《转发人力资源和社会保障部关于做好人社系统承担2011年度医药卫生体制改革工作的通知》（粤人社函〔2011〕595号）的有关要求,为进一步完善居民住院基本医疗保险（下称“居民医保”）制度，不断提高居民的基本医疗保险待遇，做好我市深化医药卫生体制改革的相关工作，结合本市经济社会发展水平、居民医疗消费需求和保险基金收支等实际情况，制定本办法。

一、完善居民医保政策，扩大参保覆盖面

（一）符合条件的外来务工人员(含港、澳、台)子女可参加本市居民医保

在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来务工人员，或者父母一方为本市户籍并参加本市基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台)已入户的子女，可参加本市居民医保，由个人缴纳全部保险费。

（二）中途参保

符合条件的参保人可在保险年度中途参加居民医保。

中途参保的，保险费按参保月数相应折算,一次性缴纳，年度内停保不退保险费。参保人缴纳由个人负担的保险费，财政补助部分由财政支付；符合参保条件的外来务工人员子女由个人缴纳按参保月数折算的全部保险费。

参保人缴费达帐，从参保登记日起计满90天的,自第91天零时起方可享受居民医保待遇。新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员在符合条件之日起90天内办理参保缴费的不受此条限制。

二、建立缴费调整机制，逐步提高筹资水平

每年根据本市上年度城镇居民可支配收入的一定比例，确定居民医保筹资标准（精确至元位），上年度城镇居民可支配收入负增长时，筹资标准不调整。一类区(禅城、南海、顺德)按1.8%的比例、二类区(高明、三水)按1.1%的比例确定。2011社保年度一类区筹资标准为490元/人·年、二类区为300元/人·年。

区、镇两级财政按不低于筹资标准60%的比例进行补助，个人按不高于筹资标准40%的比例缴纳。具体财政和个人负担比例各区可根据实际情况制定。

经核定的农村五保户、城镇“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人）人员、城乡低保户和享受国家抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、丧失劳动能力的重度残疾人等特殊群体人员参加居民医保，个人应缴纳的医疗保险费，由所在区、镇（街道）两级财政承担。

三、深化医药卫生体制改革，不断提高医保待遇水平

（一）参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金根据医院级别按下列比例支付：

一类区：三级医院50%，二级医院70%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）85％。

二类区：三级医院45%，二级医院70%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）85％。

恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%。

（二）统筹基金年度累计最高支付限额调整为按我市上年度城镇居民可支配收入的六倍计算(取整数至万位); 中途参保人员年度最高支付限额按实际缴费月数核定。2011社保年度统筹基金年度累计最高支付限额为16万元。

四、增加门诊特定病种和医疗康复项目，减轻参保人负担

在原有的门诊特定病种（恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、重型β地中海贫血）基础上，增加血友病-凝血因子治疗、丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗、慢性再生障碍性贫血治疗3种门诊特定病种。重型β地中海贫血限额标准从按月计算调整为按年计算。门诊特定病种相关管理办法按有关规定执行，各门诊特定病种及其医疗费用限额标准详见附件。

根据《转发卫生部等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（粤卫〔2010〕186号）文件规定，将运动疗法等9个医疗康复项目纳入医疗保险保障范围，具体办法另行规定。

五、完善结算办法,加强医保基金管理

各区要完善居民医保定点医疗机构的结算办法，逐步实现“总量控制，定额管理，月度结算，年终清算”的目标。

六、加大政府投入，确保监管到位

各区政府应根据居民医保发展的需要，加大对医保队伍建设的财政投入,加强对定点医疗机构及参保人医疗服务和就医行为的管理，确保居民医保事业可持续发展。

七、以往规定与本办法有抵触的，以本办法为准。

八、本办法从2011年7月1日起实施。

    

附件：佛山市居民住院基本医疗保险门诊特定病种及基本医疗费用限额标准

 

 

 

附件：

 

佛山市居民住院基本医疗保险门诊特定

病种及基本医疗费用限额标准

 

项目	病种名称	基本医疗费用限额 标准(元、一年计)
		一类区 （禅城、南海、顺德）	二类区 （高明、三水）
新增病种	慢性再生障碍性贫血治疗	3000	1500
	血友病-凝血因子治疗	18000	12000
	丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗	20000	10000
调整病种	重型β地中海贫血	18000	12000
原有病种	恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）	20000	10000
	器官移植术后抗排斥治疗	20000	10000
	慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）	30000	15000
		超出部分经审批解决

注：

1、门诊特定病种当年实际限额标准＝限额标准÷12×当年剩余月份。

2、门诊特定病种纳入居民住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按70%比例支付至限额标准。