印发《关于进一步完善佛山市南海区居民

门诊基本医疗保险制度的办法》的通知

各镇人民政府、街道办事处，区直局以上单位：

现将《关于进一步完善佛山市南海区居民门诊基本医疗保险制度的办法》印发给你们，请认真贯彻执行，在执行过程中遇到的问题，请迳向区人力资源和社会保障局反映（联系电话：86221031）。

二○一二年四月二十七日

关于进一步完善佛山市南海区居民门诊

基本医疗保险制度的办法

为进一步完善我区居民门诊基本医疗保险（以下简称“居民门诊医保”）制度，不断提高居民的医保待遇，方便广大群众就医，结合我区经济社会发展水平、居民医疗消费需求和居民门诊医保的实施情况，对我区居民门诊医保制度进行调整。调整办法具体如下： 

一、缴费标准

居民住院基本医疗保险参保人（低保、五保对象除外）和城镇职工基本医疗保险参保人均按180元/人·年的缴费标准参加我区居民门诊医保。

居民住院基本医疗保险参保人的保险费按原筹资比例不变。

城镇职工基本医疗保险参保人的保险费除由市职工医保统筹基金和区历年结余基金中支付每人每年120元外，余额由参保人个人负担，从医疗保险个人账户中统一扣缴。

新生儿、职工医疗保险停保人员（本区户籍，含停领失业保险待遇人员）、新迁入本区户籍人员、刑满释放人员等，中途参加居民门诊医保的，必须与居民住院基本医疗保险捆绑参保。保险费以全年缴费标准，按参保月数折算，由个人全额负担。中途参保人缴费达账次月享受居民门诊医保待遇。

具体参保办法由区社会保险基金管理局另行制订。

二、待遇标准

（一）报销范围

居民门诊医保用药目录、中药方剂及检查治疗方面的报销项目按原180元缴费标准的报销范围执行。

1个保险年度内，参保人可在区内任一定点医院按原标准享受1次免费健康体检。

（二）报销比例

纳入居民门诊医保基金支付范围的医疗费用，按社区卫生服务站80 %、一类医院70%、二类医院50%的比例报销（医院的分类详见附件）。

   各定点医疗机构为参保人进行门诊结算时，每诊次报销金额占处方总费用比例低于以下比例的，按以下比例核报：社区卫生服务站50%、一类医院40%、二类医院25%（《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》第十七条规定的情形及中草药方剂除外）。

三、就诊模式

实行居民门诊医保就诊“一卡通”，参保人凭有效身份证或社会保障卡（未办理身份证和社会保障卡的可凭户口簿）可在区内所有居民门诊医保定点医疗机构就诊，享受居民门诊医保待遇。参保人1天只能享受1诊次（以挂号为准，含急诊）居民门诊医保待遇。

四、结算办法

改变原来“门诊费用包干”的结算办法，居民门诊统筹基金扣除体检费用外，按照“总量控制，定额管理，月度结算”的原则，根据全区当月的医保门诊总诊次计算每月的定额标准，定额标准乘以本院门诊诊次为本月的结算额度，由区社会保险基金管理局与定点医疗机构每月进行结算。

体检费用由区社会保险基金管理局按实际体检人数与定点医疗机构每月进行结算。

具体结算办法由区人力资源和社会保障局和区社会保险基金管理局共同制订。

五、居民门诊特殊病种医疗补助

实施居民门诊医保就诊“一卡通”后，居民门诊特殊病种医疗补助办法相应调整如下：

（一）特殊病种补助资格审核和确认

参保人上一社保年度获得门诊特殊病种补助资格的，新社保年度继续享受门诊特殊病种医疗补助待遇，不需重新申请确认。

新社保年度开始，参保人可选择区内任一家定点医院申请居民门诊特殊病种补助资格，居民门诊特殊病种补助资格审核和确认流程不变。

（二）补助标准

获得门诊特殊病种医疗补助资格的参保人诊治特殊病种发生的基本医疗费用，按居民门诊医保有关规定核报后，剩余部分由一类医院和社区卫生服务站按70%进行补助，二类医院按50%进行补助。

如居民门诊医保报销中，已按第二条“待遇标准”第二点“报销比例”中社区卫生服务站50%、一类医院40%、二类医院25%的最低比例核报的，当次不再享受门诊特殊病种医疗补助。

居民门诊特殊病种医疗补助累计支付最高限额及中草药方剂的补助标准不变。

（三）就诊模式

实施居民门诊医保就诊“一卡通”后，获得门诊特殊病种补助资格的参保人，在区内所有居民门诊医保定点医疗机构均可享受门诊特殊病种医疗补助待遇。

（四）结算方式

居民门诊特殊病种医疗补助按照居民门诊医保的结算原则和方式，根据全区当月的特殊病种总门诊诊次计算每月的定额标准，由区社会保险基金管理局与定点医疗机构每月进行结算。

六、本办法规定由区人力资源和社会保障局负责解释。

七、本办法规定从2012年7月1日起实施，之前有关规定与本办法不符的，以本办法为准。

附件：居民门诊医保定点医疗机构分类表

附件：

居民门诊基本医疗保险定点医疗机构分类表

佛山市南海区人民政府办公室     2012年4月28日印发